Fréttir

Spurning: Noradrenalín er mjög aðgengilegt lyf sem er gefið í bláæð (IV) sem stöðugt innrennsli. Það er æðaþrýstingslyf sem er almennt stillt til að viðhalda fullnægjandi blóðþrýstingi og gegnflæði marklíffæra hjá bráðveikum fullorðnum og börnum með alvarlegan lágþrýsting eða lost sem er viðvarandi þrátt fyrir fullnægjandi vökvavökva. Jafnvel smávægilegar villur í títrun eða skammti, sem og tafir á meðferð, geta leitt til hættulegra aukaverkana. Fjölmiðstöðvaheilbrigðiskerfið sendi ISMP nýlega niðurstöður sameiginlegrar orsökgreiningar (CCA) fyrir 106 noradrenalínvillur sem áttu sér stað á árunum 2020 og 2021. Að kanna marga atburði með CCA gerir stofnunum kleift að safna algengum rótum og veikleikum kerfisins. Gögn úr skýrsluforriti stofnunarinnar og snjöllum innrennslisdælum voru notuð til að bera kennsl á hugsanlegar villur.
ISMP fékk 16 noradrenalín-tengdar skýrslur árið 2020 og 2021 í gegnum ISMP National Medication Error Reporting Program (ISMP MERP). Um þriðjungur þessara tilkynninga fjallaði um hættur tengdar svipuðum nöfnum, merkimiðum eða umbúðum, en engar villur voru í raun tilkynntar. Við höfum birt skýrslur um sjö villur í noradrenalíni hjá sjúklingum: fjórar skammtavillur (16. apríl 2020; 26. ágúst 2021; 24. febrúar 2022); ein villa um ranga einbeitingu; ein villa um ranga títrun lyfsins; hlé á innrennsli noradrenalíns fyrir slysni. Öllum 16 ISMP skýrslum var bætt við CCA fjölsetra heilbrigðiskerfið (n=106) og samanlagðar niðurstöður (N=122) fyrir hvert skref í lyfjanotkunarferlinu eru sýndar hér að neðan. Tilkynna villan er innifalin til að gefa dæmi um nokkrar algengar orsakir.
Ávísa. Við höfum greint nokkra orsakaþætti sem tengjast ávísunarvillum, þar á meðal óþarfa notkun munnlegra skipana, ávísun noradrenalíns án þess að nota skipanasett og óljós eða óviss markmið og/eða títrunarfæribreytur (sérstaklega ef skipanasett eru ekki notuð). Stundum eru ávísaðar títrunarfæribreytur of strangar eða óframkvæmanlegar (td ávísaðar hækkanir eru of stórar), sem gerir það að verkum að hjúkrunarfræðingar eiga erfitt með að fara eftir því þegar fylgst er með blóðþrýstingi sjúklings. Í öðrum tilvikum geta læknar ávísað skömmtum sem miðast við þyngd eða ekki, en það er stundum ruglað saman. Þessi útúr-úr-kassans ávísun eykur líkurnar á því að læknar í eftirfylgni geri mistök, þar með talið dæluforritunarvillur, þar sem tveir skammtavalkostir eru tiltækir í dælusafninu. Að auki var tilkynnt um tafir sem krefjast skýringa á pöntunum þegar ávísað var fyrir pantanir innifalið í þyngdar- og óþyngdarleiðbeiningum.
Læknir biður hjúkrunarfræðing um að skrifa lyfseðil fyrir noradrenalín fyrir sjúkling með óstöðugan blóðþrýsting. Hjúkrunarfræðingurinn setti pöntunina nákvæmlega eins og læknirinn pantaði til inntöku: 0,05 míkróg/kg/mín. í bláæð títruð að meðaltalslagæðaþrýstingi (MAP) yfir 65 mmHg. En skammtaleiðbeiningar læknisins blanda skammtaaukningu sem ekki byggir á þyngd og hámarksskammti sem byggir á þyngd: títra með hraðanum 5 mcg/mín á 5 mínútna fresti í hámarksskammt sem er 1,5 mcg/kg/mín. Snjöll innrennslisdæla stofnunarinnar gat ekki stillt mcg/mín skammtinn í hámarksskammt sem byggist á þyngd, mcg/kg/mín. Lyfjafræðingar þurftu að athuga leiðbeiningar hjá læknum sem leiddi til tafa á umönnun.
Undirbúa og dreifa. Margar mistök við undirbúning og skömmtun eru vegna of mikils álags í apótekum, aukið af starfsfólki apóteka sem þarfnast hámarksþéttni noradrenalíninnrennslis (32 mg/250 ml) (fáanlegt í 503B lyfjaapótekum en ekki fáanlegt á öllum stöðum). leiða til fjölverkaverka og þreytu. Aðrar algengar orsakir mistaka í afgreiðslu eru ma noradrenalínmerki sem eru falin í ljósþéttum pokum og skortur á skilningi starfsmanna apóteka á því hversu brýnt er að afgreiða afgreiðslu.
Samhliða innrennsli af noradrenalíni og nikardipíni í dökkum gulbrúnum poka fór úrskeiðis. Fyrir dökk innrennsli prentaði skömmtunarkerfið tvo miða, einn á innrennslispokann sjálfan og annan utan á gulbrúnan pokann. Innrennsli noradrenalíns var óvart komið fyrir í gulbrúnum pakkningum merktum „nicardipin“ áður en lyfinu var dreift til notkunar fyrir mismunandi sjúklinga og öfugt. Ekki varð vart við villur fyrir skömmtun eða skömmtun. Sjúklingurinn sem var meðhöndlaður með nicardipini fékk noradrenalín en olli ekki langtíma skaða.
stjórnsýslu. Algengar villur eru rangur skammtur eða þéttnivilla, röng hraðaskekkja og röng lyfjavilla. Flestar þessar villur eru vegna rangrar forritunar á snjallinnrennslisdælunni, að hluta til vegna tilvistar skammtavals í lyfjasafninu, bæði miðað við þyngd og án þess; geymsluvillur; tenging og endurtenging á truflunum eða stöðvuðum innrennsli til sjúklings hóf rangt innrennsli eða merkti ekki línurnar og fylgdi þeim ekki þegar innrennsli hófst eða hófst aftur. Eitthvað fór úrskeiðis á bráðamóttöku og skurðstofum og samhæfni við snjalldælur við rafrænar sjúkraskrár (EHR) var ekki til staðar. Einnig hefur verið tilkynnt um utanæðar sem leiðir til vefjaskemmda.
Hjúkrunarfræðingurinn gaf noradrenalín samkvæmt leiðbeiningum á hraðanum 0,1 µg/kg/mín. Í stað þess að forrita dæluna til að gefa 0,1 mcg/kg/mín., forritaði hjúkrunarfræðingur dæluna til að gefa 0,1 mcg/mín. Fyrir vikið fékk sjúklingurinn 80 sinnum minna af noradrenalíni en ávísað var. Þegar innrennslið var smám saman aukið og náð 1,5 µg/mín., mat hjúkrunarfræðinginn að hún hefði náð tilskildum hámarksmörkum 1,5 µg/kg/mín. Þar sem meðalslagæðaþrýstingur sjúklingsins var enn óeðlilegur var öðrum æðaþrýstingslyfjum bætt við.
Birgðir og geymsla. Flestar villur eiga sér stað þegar fyllt er á sjálfvirka afgreiðsluskápa (ADC) eða skipt um noradrenalín hettuglös í kóðaðar kerrur. Aðalástæðan fyrir þessum birgðaskekkjum er sama merking og umbúðir. Hins vegar hafa einnig komið fram aðrar algengar orsakir, svo sem lágt staðlað magn af innrennsli noradrenalíns á ADC sem var ófullnægjandi til að mæta þörfum sjúklingadeildarinnar, sem leiddi til tafa á meðferð ef apótek þurftu að bæta upp innrennsli vegna skorts. Misbrestur á að skanna strikamerki hverrar noradrenalínvöru meðan ADC er geymt er önnur algeng uppspretta villu.
Lyfjafræðingurinn fyllti fyrir mistök aftur á ADC með apótekatilbúinni 32 mg/250 ml noradrenalínlausn í 4 mg/250 ml forblöndunarskúffu framleiðanda. Hjúkrunarfræðingurinn lenti í villu þegar hún reyndi að fá 4 mg/250 ml noradrenalíninnrennsli frá ADC. Strikamerki á hverju innrennsli fyrir sig var ekki skannað áður en það var sett í ADC. Þegar hjúkrunarfræðingur áttaði sig á því að það væri aðeins 32 mg/250 ml poki í ADC (á að vera í kælda hluta ADC), bað hún um réttan styrk. Noradrenalín 4mg/250ml innrennslislausnir eru ekki fáanlegar í apótekum vegna skorts framleiðanda á forblönduðum 4mg/250ml pakkningum, sem veldur töfum á aðstoð við blöndun innrennslis.
fylgjast með. Rangt eftirlit með sjúklingum, títrun á innrennsli noradrenalíns utan viðmiðunarreglur og ekki að sjá fyrir hvenær þörf er á næsta innrennslispoka eru algengustu orsakir eftirlitsvillna.
Deyjandi sjúklingur með skipanir um að „ekki endurlífga“ er sprautað með noradrenalíni til að endast nógu lengi til að fjölskylda hennar geti kveðið. Noradrenalíninnrennsli lauk og enginn varapoki var í ADC. Hjúkrunarfræðingur hringdi strax í apótekið og heimtaði nýja tösku. Apótekið hafði ekki tíma til að útbúa lyfið áður en sjúklingurinn lést og kvaddi fjölskyldu sína.
Hætta. Allar hættur sem leiddu ekki til villu eru tilkynntar til ISMP og innihalda svipaðar merkingar eða lyfjanöfn. Flestar skýrslur benda til þess að umbúðir og merkingar á hinum ýmsu styrkjum innrennslis noradrenalíns sem 503B útvistaraðilar gefa út virðist vera nánast eins.
Ráðleggingar um örugga framkvæmd. Íhugaðu eftirfarandi ráðleggingar þegar þú þróar eða endurskoðar stefnu aðstöðu þinnar til að draga úr villum í öruggri notkun noradrenalíns (og annarra æðaþrýstingslyfja) innrennslis:
takmarka styrk. Staðlað fyrir takmarkaðan fjölda styrkleika til meðferðar á börnum og/eða fullorðnum sjúklingum. Tilgreindu þyngdarmörk fyrir þéttasta innrennslið sem á að vera frátekið fyrir sjúklinga með vökvaskerðingu eða þurfa stærri skammta af noradrenalíni (til að lágmarka pokaskipti).
Veldu staka skammtaaðferð. Stöðldu lyfseðla fyrir innrennsli noradrenalíns eftir líkamsþyngd (mcg/kg/mín.) eða án þess (mcg/mín.) til að draga úr hættu á mistökum. The American Society of Health System Pharmacists (ASHP) Safety Standards Initiative4 mælir með notkun noradrenalínskammtaeininga í míkrógrömmum/kg/mínútu. Sum sjúkrahús kunna að staðla skammtinn í míkrógrömm á mínútu eftir því sem læknirinn vill - bæði eru ásættanleg, en tveir skammtavalkostir eru ekki leyfðir.
Krefst ávísunar samkvæmt venjulegu pöntunarsniðmáti. Krefst lyfseðils fyrir noradrenalín innrennsli með því að nota staðlað pöntunarsniðmát með nauðsynlegum reitum fyrir æskilegan styrk, mælanlegt títrunarmarkmið (td SBP, slagbilsþrýstingur), títrunarbreytur (td upphafsskammtur, skammtasvið, hækkunareining og skammtatíðni) upp eða niður ), íkomuleið og hámarksskammti sem ekki má fara yfir og/eða lækni skal hringja í. Sjálfgefinn afgreiðslutími ætti að vera „stat“ til að þessar pantanir njóti forgangs í biðröð apóteksins.
Takmarka munnlegar pantanir. Takmarkaðu munnlegar pantanir við raunverulegt neyðartilvik eða þegar læknirinn er líkamlega ófær um að slá inn eða skrifa pöntun rafrænt. Læknar verða að gera ráðstafanir sínar sjálfir nema léttandi aðstæður séu fyrir hendi.
Kauptu tilbúnar lausnir þegar þær eru tiltækar. Notaðu styrk af forblönduðum noradrenalínlausnum frá framleiðendum og/eða lausnir unnar af söluaðilum þriðja aðila (eins og 503B) til að stytta undirbúningstíma apóteksins, draga úr meðferðartöfum og forðast villur í lyfjaformi.
mismunastyrkur. Greindu mismunandi styrkleika með því að gera þá sjónrænt aðgreinda fyrir skömmtun.
Veita fullnægjandi ADC hlutfall. Búðu til ADC og útvegaðu fullnægjandi noradrenalíninnrennsli til að mæta þörfum sjúklinga. Fylgstu með notkun og stilltu staðlaða stig eftir þörfum.
Búa til ferla fyrir lotuvinnslu og/eða samsetningu á eftirspurn. Vegna þess að það getur tekið tíma að blanda óinnleysta hámarksstyrknum, geta apótek notað margvíslegar aðferðir til að forgangsraða tímanlegum undirbúningi og afhendingu, þar á meðal skammta og/eða þjöppun þegar ílát eru tóm innan nokkurra klukkustunda, beðið um aðhlynningu eða tilkynningar í tölvupósti þurfa að berast undirbúin.
Hver pakki/hettuglas er skannað. Til að forðast villur við undirbúning, dreifingu eða geymslu, skannaðu strikamerkið á hverjum noradrenalín innrennslispoka eða hettuglasi til sannprófunar fyrir undirbúning, dreifingu eða geymslu í ADC. Strikamerki má aðeins nota á merkimiða sem eru festir beint á pakkann.
Athugaðu merkimiðann á pokanum. Ef ljósþéttur poki er notaður við reglubundið skömmtunareftirlit skal taka noradrenalíninnrennsli tímabundið úr pokanum til prófunar. Að öðrum kosti skaltu setja léttan hlífðarpoka yfir innrennslið fyrir prófun og setja hann í pokann strax eftir prófun.
Búðu til leiðbeiningar. Settu leiðbeiningar (eða samskiptareglur) fyrir innrennslistítrun noradrenalíns (eða annars títraðs lyfs), þar á meðal staðlaðan styrk, örugg skammtasvið, dæmigerð títrunarskammtahækkanir, títrunartíðni (mínútur), hámarksskammtur/hraði, grunnlína og eftirlit sem þarf. Ef mögulegt er skaltu tengja ráðleggingar við títrunarpöntunina í lyfjaskránni (MAR).
Notaðu snjalla dælu. Öll innrennsli noradrenalíns eru innrennsli og títruð með snjallri innrennslisdælu með skammtavillulækkandi kerfi (DERS) virkt svo að DERS geti gert heilbrigðisstarfsfólki viðvart um hugsanlegar villur í ávísun, útreikningi eða forritunarvillum.
Virkja eindrægni. Þar sem hægt er, virkjaðu tvíátta snjallinnrennslisdælu sem er samhæf við rafrænar sjúkraskrár. Samvirkni gerir kleift að forfylla dælur með staðfestum innrennslisstillingum sem læknirinn ávísar (a.m.k. í upphafi títrunar) og eykur einnig meðvitund apóteka um hversu mikið er eftir í títruðu innrennsli.
Merktu línurnar og rakaðu rörin. Merktu hverja innrennslislínu fyrir ofan dæluna og nálægt aðgangsstað sjúklings. Að auki, áður en byrjað er á eða skipt um noradrenalínpoka eða innrennslishraða, skal beina slöngunni handvirkt frá lausnarílátinu að dælunni og sjúklingnum til að ganga úr skugga um að dælan/rásin og íkomuleiðin séu rétt.
Samþykkja skoðun. Þegar nýtt innrennsli er stöðvað þarf tæknilega skoðun (td strikamerki) til að sannreyna lyfið/lausnina, lyfjastyrkinn og sjúklinginn.
Hættu innrennsli. Ef sjúklingurinn er stöðugur innan 2 klukkustunda frá því að innrennsli noradrenalíns er hætt, skaltu íhuga að fá stöðvunartilskipun frá lækni sem meðhöndlar. Þegar innrennsli hefur verið hætt, aftengið innrennslið samstundis frá sjúklingnum, fjarlægið það úr dælunni og fargið því til að forðast gjöf fyrir slysni. Einnig verður að aftengja innrennslið frá sjúklingnum ef innrennslið er hlé í meira en 2 klst.
Settu upp siðareglur fyrir utanæðar. Settu upp siðareglur utan æðar fyrir freyðandi noradrenalín. Upplýsa skal hjúkrunarfræðinga um þessa meðferð, þar með talið meðferð með fentólamínmesýlati og forðast köldu þjöppun á sýkta svæðinu, sem getur aukið vefjaskemmdir.
Metið títrunaraðferðir. Fylgstu með því að starfsfólk fylgi tilmælum um innrennsli noradrenalíns, samskiptareglum og sérstökum lyfseðlum læknis, sem og útkomu sjúklinga. Dæmi um ráðstafanir eru fylgni við títrunarfæribreytur sem krafist er fyrir pöntunina; seinkun á meðferð; notkun snjalldælna með DERS virkt (og samvirkni); hefja innrennsli á fyrirfram ákveðnum hraða; títrun í samræmi við ávísaða tíðni og skammtabreytur; snjalldælan gerir þér viðvart um tíðni og gerð skammta, skjöl um títrunarbreytur (ætti að passa við skammtabreytingar) og skaða sjúklings meðan á meðferð stendur.