Fréttir

Spurning: Noradrenalín er lyf með mikla aðgengileika sem er gefið í bláæð (IV) sem samfellt innrennsli. Það er æðasamdráttarlyf sem er almennt títrað til að viðhalda fullnægjandi blóðþrýstingi og blóðflæði til marklíffæra hjá alvarlega veikum fullorðnum og börnum með alvarlegan lágþrýsting eða lost sem varir þrátt fyrir fullnægjandi vökvagjöf. Jafnvel minniháttar villur í títrun eða skömmtum, sem og tafir á meðferð, geta leitt til hættulegra aukaverkana. Fjölsetra heilbrigðiskerfið sendi nýlega ISMP niðurstöður sameiginlegrar orsakagreiningar (CCA) fyrir 106 noradrenalínvillur sem áttu sér stað árin 2020 og 2021. Að kanna marga atburði með CCA gerir stofnunum kleift að safna saman sameiginlegum rótum og veikleikum kerfisins. Gögn úr skýrslugerðarforriti stofnunarinnar og snjallum innrennslisdælum voru notuð til að bera kennsl á hugsanleg villur.
ISMP fékk 16 tilkynningar tengdar noradrenalíni á árunum 2020 og 2021 í gegnum ISMP National Medication Error Reporting Program (ISMP MERP). Um þriðjungur þessara tilkynninga fjallaði um hættur sem tengdust svipuðum nöfnum, merkimiðum eða umbúðum, en engin villur voru tilkynntar í raun. Við höfum birt tilkynningar um sjö mistök hjá sjúklingum með noradrenalín: fjögur skömmtunarvillur (16. apríl 2020; 26. ágúst 2021; 24. febrúar 2022); eitt mistök vegna rangrar styrkingar; eitt mistök vegna rangrar títrunar lyfsins; óvart truflun á noradrenalíninnrennsli. Allar 16 ISMP tilkynningarnar voru bættar við fjölsetra heilbrigðiskerfið CCA (n=106) og samanlagðar niðurstöður (N=122) fyrir hvert skref í lyfjanotkunarferlinu eru sýndar hér að neðan. Tilkynnt mistök eru tekin með til að gefa dæmi um nokkrar algengar orsakir.
Ávísa. Við höfum bent á nokkra orsakaþætti sem tengjast mistökum við ávísun lyfja, þar á meðal óþarfa notkun munnlegra skipana, ávísun noradrenalíns án þess að nota skipanasett og óljós eða óviss markmið og/eða títrunarbreytur (sérstaklega ef skipanasett eru ekki notuð). Stundum eru ávísaðar títrunarbreytur of strangar eða óframkvæmanlegar (t.d. ávísaðar þrepningar eru of stórar), sem gerir það erfitt fyrir hjúkrunarfræðinga að fylgja fyrirmælum þegar þeir fylgjast með blóðþrýstingi sjúklings. Í öðrum tilfellum geta læknar ávísað skömmtum byggðum á þyngd eða ekki, en þetta er stundum ruglingslegt. Þessi tilbúna ávísun eykur líkurnar á að læknar síðar geri mistök, þar á meðal villur í forritunarforritun dælunnar, þar sem tveir skammtamöguleikar eru í boði í dælusafninu. Að auki var tilkynnt um tafir sem kröfðust skýringa á ávísunum þegar ávísanir innihéldu þyngdarbundnar og ekki þyngdarbundnar skammtaleiðbeiningar.
Læknir biður hjúkrunarfræðing um að skrifa lyfseðil fyrir noradrenalín handa sjúklingi með óstöðugan blóðþrýsting. Hjúkrunarfræðingurinn skrifaði inn lyfseðil nákvæmlega eins og læknirinn hafði gefið munnlega fyrirmæli: 0,05 míkróg/kg/mín. í bláæð, títrað þar til meðalþrýstingur í slagæðum (MAP) er yfir 65 mmHg. En skammtaleiðbeiningar læknisins blanda saman skammtaaukningu sem ekki byggir á þyngd og hámarksskammti sem byggir á þyngd: títrið með hraðanum 5 míkróg/mín. á 5 mínútna fresti þar til hámarksskammturinn er 1,5 míkróg/kg/mín. Snjalldæla stofnunarinnar gat ekki títrað skammtinn frá míkróg/mín. upp í hámarksskammt sem byggir á þyngd, míkróg/kg/mín. Lyfjafræðingar þurftu að athuga leiðbeiningarnar við lækna, sem leiddi til tafa á veitingu umönnunar.
Undirbúa og dreifa. Margar villur í undirbúningi og skömmtun stafa af of miklu vinnuálagi í apótekum, sem versnar vegna þess að starfsfólk apótekanna þarfnast hámarksstyrks noradrenalíninnrennslis (32 mg/250 ml) (fáanlegt í 503B apótekum en ekki á öllum stöðum). Þetta leiðir til fjölverkavinnslu og þreytu. Aðrar algengar orsakir afgreiðsluvilla eru meðal annars noradrenalínmerkingar faldir í ljósþéttum pokum og skortur á skilningi starfsfólks apótekanna á því hversu áríðandi afgreiðslun er.
Samhliða innrennsli noradrenalíns og níkardipíns í dökkum, gulbrúnum poka fór úrskeiðis. Fyrir dökku innrennsli prentaði skömmtunarkerfið tvo merkimiða, annan á innrennslispokann sjálfan og hinn utan á gulbrúna pokann. Noradrenalíninnrennsli voru óvart sett í gulbrúna pakka merkta „níkardipín“ áður en lyfið var dreift til notkunar fyrir mismunandi sjúklinga og öfugt. Ekki var tekið eftir villum áður en lyfið var afhent eða gefið. Sjúklingnum sem meðhöndlaður var með níkardipíni var gefið noradrenalín en það olli ekki langtímaskaða.
stjórnsýsluleg. Algeng mistök eru meðal annars villa í röngum skömmtum eða styrk, villa í röngum hraða og villa í röngum lyfjum. Flestar þessara villna stafa af rangri forritun snjalldælunnar, að hluta til vegna þess að skammtaval er til staðar í lyfjabókasafninu, bæði eftir þyngd og án hennar; geymsluvillur; tenging og endurtenging truflaðra eða stöðvaðra innrennslis ef sjúklingur hóf rangt innrennsli eða merkti ekki línurnar og fylgdi þeim ekki við upphaf eða endurupptöku innrennslis. Eitthvað fór úrskeiðis á bráðamóttökum og skurðstofum og samhæfni snjalldælunnar við rafrænar sjúkraskrár (EHR) var ekki tiltæk. Einnig hefur verið greint frá útfalli sem leiðir til vefjaskemmda.
Hjúkrunarfræðingurinn gaf noradrenalín samkvæmt fyrirmælum á hraðanum 0,1 µg/kg/mín. Í stað þess að forrita dæluna til að gefa 0,1 µg/kg/mín. forritaði hjúkrunarfræðingurinn hana til að gefa 0,1 µg/mín. Fyrir vikið fékk sjúklingurinn 80 sinnum minna noradrenalín en ávísað var. Þegar innrennslið var smám saman aukið og náði hraðanum 1,5 µg/mín. mat hjúkrunarfræðingurinn að hún hefði náð ávísuðu hámarki, 1,5 µg/kg/mín. Þar sem meðalþrýstingur sjúklingsins var enn óeðlilegur var öðrum æðasamdráttarlyfi bætt við.
Birgðir og geymsla. Flest mistök eiga sér stað þegar sjálfvirkir lyfjaskápar eru fylltir eða noradrenalínhettuglösum er skipt út í kóðuðum körfum. Helsta ástæða þessara birgðavillna er sömu merking og umbúðir. Hins vegar hafa aðrar algengar orsakir einnig verið greindar, svo sem lágt staðlað magn noradrenalíninnrennslis á sjálfvirkum lyfjaskápum sem var ófullnægjandi til að mæta þörfum sjúklingadeildarinnar, sem leiðir til tafa á meðferð ef apótek þurftu að bæta upp innrennsli vegna skorts. Að vanrækja að skanna strikamerki hverrar noradrenalínafurðar við geymslu á sjálfvirkum lyfjaskápum er önnur algeng villuuppspretta.
Lyfjafræðingurinn fyllti óvart á innrennslisbúnaðinn (ADC) með 32 mg/250 ml noradrenalínlausn, sem var útbúin í apóteki, í 4 mg/250 ml forblönduskúffu framleiðanda. Hjúkrunarfræðingurinn rakst á villu þegar hann reyndi að fá 4 mg/250 ml noradrenalíninnrennsli úr ADC-búnaðinum. Strikamerkið á hverju innrennsli var ekki skannað áður en það var sett í ADC-búnaðinn. Þegar hjúkrunarfræðingurinn áttaði sig á því að aðeins 32 mg/250 ml poki var í ADC-búnaðinum (ætti að vera í kælihluta ADC-búnaðarins) bað hún um rétta styrkinn. Noradrenalín 4 mg/250 ml innrennslislausnir eru ekki fáanlegar í apótekum vegna skorts á forblönduðum 4 mg/250 ml pakkningum frá framleiðanda, sem leiðir til tafa á aðstoð við blöndun innrennslis.
Röng eftirlit með sjúklingum, títrun á noradrenalíninnrennsli utan fyrirmæla og ekki að sjá fyrir hvenær næsta innrennslispoka er þörf eru algengustu orsakir villna í eftirliti.
Deyjandi sjúklingi sem fékk fyrirmæli um að „ekki endurlífga“ er sprautað með noradrenalíni sem endist nógu lengi til að fjölskylda hennar geti kveðið. Noradrenalíninnrennslið lauk og enginn aukapoki var til í apótekinu. Hjúkrunarfræðingurinn hringdi strax í apótekið og krafðist nýs poka. Apótekið hafði ekki tíma til að útbúa lyfið áður en sjúklingurinn lést og kvaddi fjölskyldu sína.
Hætta. Allar hættur sem ekki leiddu til villu eru tilkynntar til ISMP og innihalda svipaðar merkingar eða lyfjaheiti. Flestar skýrslur benda til þess að umbúðir og merkingar á mismunandi styrkleikum noradrenalíns sem útvistaðir eru af 503B útvisturum virðast vera nánast eins.
Ráðleggingar um örugga starfshætti. Hafðu eftirfarandi ráðleggingar í huga þegar þú þróar eða endurskoðar stefnu stofnunarinnar til að draga úr mistökum við örugga notkun noradrenalíns (og annarra æðasamdráttarlyfja) innrennslis:
Takmörkun á styrk. Staðlað fyrir takmarkaðan fjölda styrkja til meðferðar á börnum og/eða fullorðnum sjúklingum. Tilgreinið þyngdarmörk fyrir mesta styrk innrennslis sem á að geyma fyrir sjúklinga með vökvaskort eða sem þurfa hærri skammta af noradrenalíni (til að lágmarka pokaskipti).
Veldu eina skömmtun. Staðlaðu lyfseðla fyrir noradrenalíninnrennsli út frá líkamsþyngd (mcg/kg/mín.) eða án þess (mcg/mín.) til að draga úr hættu á mistökum. Öryggisstaðlaátak bandarísku lyfjafræðingafélagsins í heilbrigðiskerfinu (ASHP)4 mælir með notkun á noradrenalínskammtaeiningum í míkrógrömmum/kg/mín. Sum sjúkrahús kunna að staðla skammta í míkrógrömm á mínútu eftir því hvað læknir óskar – hvort tveggja er ásættanlegt, en tveir skammtamöguleikar eru ekki leyfðir.
Krefst ávísunar samkvæmt stöðluðu pöntunarsniðmáti. Krefst ávísunar á noradrenalín innrennsli með stöðluðu pöntunarsniðmáti með skyldusviðum fyrir æskilegan styrk, mælanlegt títrunarmarkmið (t.d. slagbilsþrýsting, slagbilsþrýsting), títrunarbreytur (t.d. upphafsskammtur, skammtabil, aukningareining og skammtatíðni) upp eða niður), íkomuleið og hámarksskammt sem ekki má fara yfir og/eða hringja skal í meðferðarlækni. Sjálfgefinn afgreiðslutími ætti að vera „stat“ til þess að þessar pantanir hafi forgang í biðröð apóteksins.
Takmarkið munnleg fyrirmæli. Takið munnleg fyrirmæli við raunveruleg neyðartilvik eða þegar læknirinn er líkamlega ófær um að slá inn eða skrifa fyrirmæli rafrænt. Læknar verða að gera sínar eigin ráðstafanir nema um mildandi aðstæður sé að ræða.
Kaupið tilbúnar lausnir þegar þær eru tiltækar. Notið blöndur af noradrenalínlausnum frá framleiðendum og/eða lausnir sem eru útbúnar af þriðja aðila (eins og 503B) til að stytta undirbúningstíma í apóteki, draga úr töfum á meðferð og forðast villur í lyfjaformi.
mismunandi styrkur. Greinið mismunandi styrkleika með því að gera þá sjónrænt aðgreinda áður en skömmtun er gefin.
Tryggið nægilegt magn af ADC (adrenalínsírópi). Birgðið ADC (adrenalínsírópi) og gefið nægilegt noradrenalíninnrennsli til að mæta þörfum sjúklingsins. Fylgist með notkun og aðlagið staðlað magn eftir þörfum.
Búið til ferla fyrir lotuvinnslu og/eða blöndun eftir þörfum. Þar sem það getur tekið tíma að blanda óuppleystan hámarksstyrk geta apótek notað ýmsar aðferðir til að forgangsraða tímanlegri undirbúningi og afhendingu, þar á meðal skömmtun og/eða þjöppun þegar ílátin eru tóm innan nokkurra klukkustunda, ef þörf krefur vegna þjónustu við umönnun eða tilkynninga í tölvupósti.
Hver pakkning/hettuglas er skannað. Til að forðast villur við undirbúning, dreifingu eða geymslu skal skanna strikamerkið á hverjum noradrenalín innrennslispoka eða hettuglasi til staðfestingar áður en undirbúningur, dreifing eða geymsla fer fram í ADC. Strikamerki má aðeins nota á merkimiða sem eru festir beint á pakkninguna.
Athugið merkimiðann á pokanum. Ef ljósþéttur poki er notaður við reglubundna skömmtun, skal fjarlægja noradrenalíninnrennslið tímabundið úr pokanum til prófunar. Einnig er hægt að setja ljósverndandi poka yfir innrennslið fyrir prófun og setja hann í pokann strax eftir prófun.
Búið til leiðbeiningar. Setjið leiðbeiningar (eða samskiptareglur) fyrir innrennslistítrun noradrenalíns (eða annarra títraðra lyfja), þar á meðal staðlaða styrkleika, örugg skammtabil, dæmigerð skammtaþrep, títrunartíðni (mínútur), hámarksskammt/hraði, grunnlínu og nauðsynlegt eftirlit. Ef mögulegt er, tengdu ráðleggingar við títrunarfyrirmælin í lyfjaeftirlitsskrá (MAR).
Notið snjalldælu. Öllum noradrenalíngjöfum er gefið og títrað með snjalldælu með virku skammtavillukerfi (DERS) þannig að DERS geti varað heilbrigðisstarfsmenn við hugsanlegum villum í ávísun, útreikningum eða forritun.
Virkja samhæfni. Þar sem mögulegt er, virkjaðu tvíátta snjalla innrennslisdælu sem er samhæf rafrænum sjúkraskrám. Samvirkni gerir kleift að fylla dælur fyrirfram með staðfestum innrennslisstillingum sem læknir hefur ávísað (að minnsta kosti í upphafi títrunar) og eykur einnig vitund lyfjafræðinga um hversu mikið er eftir í títruðum innrennslum.
Merktu línurnar og rekjaðu pípurnar. Merktu hverja innrennslisslöngu fyrir ofan dæluna og nálægt aðgangsstað sjúklingsins. Að auki, áður en noradrenalínpokinn eða innrennslishraðinn er ræstur eða breytt, skal einnig leiða slönguna handvirkt frá lausnarílátinu að dælunni og sjúklingnum til að staðfesta að dælan/rásin og íkomuleiðin séu rétt.
Samþykkja skoðun. Þegar nýtt innrennsli er stöðvað þarf tæknilega skoðun (t.d. strikamerki) til að staðfesta lyfið/lausnina, lyfjastyrk og sjúkling.
Stöðvið innrennslið. Ef sjúklingurinn er stöðugur innan 2 klukkustunda frá því að noradrenalíninnrennsli er hætt skal íhuga að fá fyrirmæli um stöðvun lyfjagjöfar frá meðferðarlækni. Þegar innrennslinu er hætt skal strax aftengja innrennslið frá sjúklingnum, fjarlægja það af dælunni og farga því til að koma í veg fyrir óvart gjöf. Einnig verður að aftengja innrennslið frá sjúklingnum ef innrennslið er rofið í meira en 2 klukkustundir.
Setjið upp utanæðalekaferli. Setjið upp utanæðalekaferli fyrir froðumyndun noradrenalíns. Hjúkrunarfræðingar ættu að vera upplýstir um þessa meðferð, þar á meðal meðferð með fentólamín mesýlati og forðast að bera kalt bakstra á viðkomandi svæði, sem getur aukið vefjaskemmdir.
Metið verklag við títrun. Fylgist með hvort starfsfólk fylgir ráðleggingum um noradrenalíninnrennsli, verklagsreglum og lyfseðlum tiltekinna lækna, sem og afdrifum sjúklinga. Dæmi um ráðstafanir eru meðal annars að farið sé að títrunarbreytum sem krafist er samkvæmt fyrirmælum; seinkun á meðferð; notkun snjalldæla með DERS virkt (og samvirkni); hefja innrennsli á fyrirfram ákveðnum hraða; títrun samkvæmt fyrirmælum um tíðni og skammtastærðir; snjalldælan lætur vita af tíðni og tegund skammts, skráningu títrunarbreyta (ættu að passa við skammtabreytingar) og skaða sjúklings meðan á meðferð stendur.